Comment un médecin peut-il se défendre face aux accusations de pratique « non économique » des assurances?

En Suisse, les médecins peuvent être confrontés à des accusations de la part des assurances concernant une pratique jugée « non économique », c’est-à-dire lorsque leurs factures dépassent significativement la moyenne de leurs confrères. Il est essentiel pour les praticiens de comprendre les mécanismes de ces accusations et de connaître les démarches à entreprendre pour se défendre efficacement.

Comprendre l’accusation de pratique « non économique »

Un médecin est considéré comme ayant une pratique non économique lorsque son indice statistique dépasse de 30 % la moyenne de son groupe de comparaison. Par exemple, si la moyenne est fixée à 100, un indice de 130 ou plus est jugé excessif. Cette évaluation est généralement effectuée par santésuisse, l’organisation faîtière des assureurs-maladie suisses.

Processus menant à une procédure en restitution

1. Avertissement initial : si le dépassement n’est pas excessif, le médecin reçoit une lettre informative de santésuisse expliquant le rôle de l’organisation dans le contrôle de l’économicité et signalant que son indice est trop élevé par rapport à ses confrères.
2. Demande d’explications : en cas de dépassement important ou répété, santésuisse demande au médecin de fournir des explications écrites dans un délai imparti ou le convoque à une séance.
3. Procédure en restitution : si les échanges informels n’aboutissent pas à une justification satisfaisante ou à un accord amiable, santésuisse peut saisir le Tribunal arbitral des assurances du canton où le médecin exerce, initiant ainsi une procédure en restitution des honoraires perçus.

Image. Il est essentiel pour les médecins de connaître les démarches à entreprendre pour se défendre efficacement.

Stratégies de défense pour le médecin

• Analyse approfondie des statistiques : dès le premier avertissement, il est crucial de comprendre pourquoi les indices statistiques placent le médecin au-dessus de la norme. Une analyse détaillée peut révéler des facteurs spécifiques à sa pratique justifiant les coûts plus élevés.
• Documentation rigoureuse : maintenir des dossiers médicaux détaillés et justifier chaque prestation fournie permet de démontrer que les traitements étaient nécessaires et conformes aux standards médicaux.
• Consultation d’experts : faire appel à des associations professionnelles cantonales ou à un avocat spécialisé en droit de la santé peut offrir une assistance précieuse pour préparer une défense solide.
• Engagement dans le dialogue : participer activement aux discussions avec santésuisse ou aux commissions paritaires, lorsqu’elles existent, peut favoriser une résolution amiable du litige.

Conclusion

Face à des accusations de pratique non économique, il est essentiel pour le médecin de réagir promptement et de manière structurée. Une compréhension claire des critères d’évaluation, une documentation exhaustive et une volonté de collaborer avec les instances concernées constituent les piliers d’une défense efficace. En s’entourant des conseils appropriés et en adoptant une approche proactive, le praticien peut démontrer la légitimité de sa pratique et assurer la continuité de ses activités professionnelles.

Pour aller plus loin

Vous trouverez plus d’informations sur la page Economicite.ch de CabinetMedical.ch.

Jean Gabriel Jeannot, le 09.04.2025