Économicité : ce que risque votre cabinet en cas de facturation jugée excessive

Chaque année, les assureurs-maladie suisses passent au crible des millions de factures. Si votre cabinet ressort statistiquement au-dessus de la moyenne de votre groupe de spécialité, une lettre peut arriver, et déboucher sur une demande de remboursement. Voici comment fonctionne ce contrôle et comment vous en prémunir.

Un principe inscrit dans la loi

L’art. 56 LAMal impose que toute prestation prise en charge par l’assurance obligatoire des soins (AOS) soit efficace, appropriée et économique. Ce triptyque, souvent résumé par le sigle EAE (art. 32 LAMal), n’est pas une simple recommandation : c’est une obligation légale qui pèse sur chaque fournisseur de prestations, médecin compris. La loi charge explicitement les assureurs de vérifier le respect de ce principe — ils ne peuvent donc pas s’en dispenser, même s’ils le souhaitaient.

Comment fonctionne le contrôle

Le contrôle mené par prio.swiss, l’association faîtière des assureurs-maladie suisses (née en 2025 de la fusion de santésuisse et curafutura), porte sur deux niveaux :

• La facture individuelle : vérification que les positions facturées correspondent bien à des prestations réellement fournies et conformes au tarif en vigueur (Tarmed puis Tardoc).
• Le chiffre d’affaires annuel : chaque médecin est comparé statistiquement à ses confrères de même spécialité, au moyen d’une analyse de variance. Le numéro de facturation (RCC/GLN) permet de tracer précisément l’émetteur de chaque facture, rendant cette comparaison systématique et automatisée.

Un cabinet dont l’activité facturée s’écarte significativement de la moyenne de son groupe de comparaison peut donc être identifié sans qu’aucune plainte de patient ne soit nécessaire.

Que se passe-t-il en cas d’écart détecté ?

Dans la grande majorité des cas, les écarts constatés relèvent d’erreurs de facturation plutôt que d’une volonté de frauder. La démarche des assureurs suit généralement cette logique :

1. Dialogue : l’assureur contacte le prestataire pour comprendre les raisons de l’écart (patientèle plus lourde, spécialisation particulière, pratique atypique justifiée).
2. Demande de remboursement, si les explications ne suffisent pas à justifier le niveau de facturation.
3. Procédure formelle pour polypragmasie, dans les cas les plus marqués, pouvant aboutir à des sanctions échelonnées : avertissement, restitution des honoraires perçus en trop, amende, voire exclusion temporaire ou définitive de la pratique à charge de l’AOS en cas de récidive.

Se préparer plutôt que subir

Face à une telle lettre, la meilleure posture n’est pas la confrontation immédiate mais la connaissance de ses propres données. Un médecin qui reçoit une interpellation a intérêt à :

• Documenter les spécificités de sa patientèle : âge moyen, comorbidités, complexité des cas traités, qui peuvent objectivement justifier un volume de prestations supérieur à la moyenne.
• Connaître son groupe de comparaison : la pertinence statistique de l’analyse dépend directement du groupe auquel le cabinet est rattaché ; une comparaison mal calibrée peut fausser le résultat.
• Répondre dans les délais et par écrit, en s’appuyant si besoin sur un avocat spécialisé en droit de la santé ou sur les structures de soutien de la FMH cantonale.
• Ne pas ignorer le courrier : l’absence de réponse est souvent interprétée défavorablement et peut accélérer une procédure formelle.

Image. Recevoir une lettre de prio.swiss, un moment très désagréable.

Pour aller plus loin

CabinetMedical.ch consacre une page dédiée à l’économicité, avec des ressources pratiques pour objectiver sa propre situation avant qu’un courrier d’assureur ne l’impose.

Deux types d’acteurs peuvent vous accompagner dans cette démarche :

• Votre fiduciaire, qui peut analyser la dimension financière du cabinet à partir d’une comptabilité suffisamment précise.
• Les centres de confiance, comme CTÉSIAS SA, le TrustCenter des cantons romands, qui disposent de données de qualité sur votre activité grâce à la collecte anonymisée des factures.